Overvåking av avløpet som en del av beredskapen til neste pandemi?

Allerede i starten av Covid-19-pandemien så forskere muligheten til å benytte avløpsover- våkning for å holde oversikt over pandemiens utbredelse. Til forskjell fra klinisk overvåkning ble det tidlig hevdet at avløpsovervåkning av SARS-CoV-2 var mindre inngripende for men- nesker og i tillegg kostnadseffektivt. I starten av pandemien visste man lite om den praktiske bruken og effektiviteten av avløpsovervåkning, og temaet ble dermed gjenstand for utstrakt forskning og utprøving der man prøvde å få svar på en del kunnskapshull som var knyttet til metoden.

Overvåkning av smittestoffer i avløpet er imidlertid ikke en ny metode. I løpet av de siste 20 årene har miljøforskere utviklet en rekke overvåkings- og epidemiologiske verktøy som er i stand til å måle helsetilstanden til hele eller deler av populasjoner gjennom analyser av avløpsvann. Denne tilnærmingen kalles ofte Wastewater-Based Epidemiology (WBE). Kon- septet er basert på diagnostisk urinanalyse av avløpsvannprøver. Relevansen i denne sammen- hengen er å analysere avløpsvannprøver som representerer en kjent gruppe mennesker (populasjon) som er tilknyttet et avløpssystem, og har derfor blitt omtalt som ikke-invasivt og kostnadseffektivt for bruk til overvåkning.

Selv om WBE har fått gjennomslag som et komplementært epidemiologisk verktøy i løpet av de siste to tiårene, har screening av avløps- vann blitt benyttet så langt tilbake som på 1940-tallet. På den tiden gjennomførte forskere en periodisk analyse av avløpsvann for påvis- ning av viruset til poliomyelitt. Screening av poliovirus fra avløpsvann er et veletablert verk- tøy som er blitt benyttet over lang tid. Dette skyldes hovedsakelig overvåkingsstrategien til Global Polio Eradication Initiative, som ble rullet ut av Verdens helseorganisasjon (WHO) i 1988. Verdien av denne overvåkingen er befestet gjennom funn av poliovirus i flere prøver fra avløpsovervåkingsprogrammer i London (Stor- britannia) og New York (USA). Dette har akti- vert beredskap for polio blant helsemyndigheter i et Storbritannia der polio sist ble rapportert i 1984. WBE har også blitt brukt for å vurdere forekomsten av andre humane virus på popula- sjonsnivå som hepatitt A, norovirus, meslinger eller enterovirus. WBE har også siden midten av 2000-tallet blitt brukt på mange andre indikato- rer som narkotiske stoffer, alkohol, tobakk, lege- midler eller eksponering for forurensninger, oksidativt stress og allergenbiomarkører.

Etter over to år med pandemi vet vi atskillig mer om avløpsovervåkning av SARS-CoV-2 i avløpsvann. For eksempel har Nederland, USA, England, Danmark og Finland opparbeidet seg praktisk erfaring med avløpsovervåking ved store og små avløpsanlegg. Verdens helseorga- nisasjon har også fulgt opp temaet siden starten av pandemien og har utviklet en veiledning for implementering av avløpsovervåkning av SARS- CoV-2. Innenfor EU-medlemslandene er det i tillegg blitt oppfordret til å utøve avløpsover- våkning som tiltak for å holde oversikt over utbredelsen av pandemien. En tidligere utgave av VANN publiserte en litteraturgjennomgang, der kunnskapsstatus på temaet ble beskrevet. Et potensiale ble anslått, men en rekke kunnskaps- hull ble også påpekt. I en nylig publisert syste- matisk kunnskapsoppsummering, utført av de samme forskerne ved Folkehelseinstituttet, konkluderes det av avløpsovervåkning av SARS-CoV-2 kan gi et signal om et kommende utbrudd 1-2 uker før kliniske tilfeller, basert på erfaringer gjort det første året i pandemien. Naturlig nok er det fortsatt behov for mer kunn- skap og erfaring, men kunnskapsgrunnlaget har blitt vesentlig større i løpet av kort tid. I Norge pågår det for tiden et pilotprosjekt med avløps- overvåkning i regi av Folkehelseinstituttet hvor de største byene deltar. Så langt ser man at SARS-CoV-2 sirkulerer i befolkningen og viser trender som sammenfaller med signalene fra de kliniske indikatorene. Prosjektet har en foreløpig tidsramme på 6 måneder der en fortløpende tar stilling til nytteverdi og vurderer behov for videreføring.

I kriser som en pandemi er man avhengig av effektive verktøy for å kunne overvåke den epi- demiologiske situasjonen og predikere trender, samt å måle effekt av tiltak. Det må grundige vurderinger og kunnskap om feilkilder i analy- sene til for å kunne fastslå om avløpsover- våkning er et effektivt overvåkningssystem for SARS-CoV-2. Likevel er det mye som tyder på at det er et godt supplement til klinisk overvåk- ning, og kan benyttes ved fremtidige pandemier hvor viruset oppfører seg/har tilsvarende egen- skaper som SARS-CoV-2. Hvis avløpsover- våking anses å bli et pålitelig og effektivt beredskaps- og overvåkingsverktøy i fremtiden, vil det bli behov for å trekke inn ulike fag- disipliner som for eksempel modellering, kjemi, biologi, epidemiologi og digital kompetanse/IT. I tillegg vil det være viktig å ha tett dialog med avløpsbransjen om optimalisering av prøve- taking og muligheter for standardisering av metoder for å unngå feilkilder i overvåkningen i størst mulig grad.

En slik utnyttelse av avløpet som en informa- sjonskilde til å oppdage eller overvåke frem- tidens pandemier, innebærer likevel noen organisatoriske utfordringer. I Norge forvaltes regelverket for avløpssektoren av Klima- og miljødepartementet, mens regelverket på helse- området forvaltes av Helse- og omsorgsdepar- tementet. En slik avløpsovervåkning vil derfor fordre et samarbeid over sektorgrensene. Videre er avløpssystemene eid av kommunene eller avløpsselskapene, hvor drift og utbygging drives etter selvkostprinsippet. Dersom avløpssyste- mene skal få nye roller, her som «early warning system» for fremtidige pandemier, vil det være behov for flere avklaringer med hensyn til regel- verk, fordeling av kostnader og ikke minst kapa- sitet.

Redaksjonskomiteen i VANN følger med interesse utviklingen av avløpsovervåkning av SARS-CoV-2. Det er svært interessant at deler av vannforvaltningen i fremtiden vil kunne spille en viktig rolle i helseberedskapen i Norge og i verden for øvrig.

Redaksjonskomiteen